본 카테고리는 정형외과와 관련된 최신 이슈와 연구를 공유하고자 개설한 카테고리입니다.반응형
획기적인 수술 방법을 포함한 치료 기법의 소개, 또는 그동안 알고 있던 패러다임의 변화 등 흥미로울 만한 주제들을 선정하여 정리/공유하도록 하겠습니다.
본 글은 의학계에서 가장 권위있는 논문으로 평가받는 "The New England Journal of Medicine(NEJM)"에 2024년 2월 1일 개재된 논문입니다.
배경 (Background)
정형외과를 포함한 모든 수술 과에서, 환자의 피부에 절개를 가하기 전 충분한 소독을 하는 것이 수술 부위 감염 및 치명적인 합병증을 예방한다는 것은 아주 공공연하게 알려진 사실입니다. 대부분의 가이드라인에서 수술전 피부를 절개하기 전 소독에 사용하는 용액에 알코올을 포함시키는 것에는 이견이 없지만, 그 주 성분이 클로르헥시딘 용액이냐 베타딘 용액(흔히 말하는 빨간약)이냐에 대해서는 의견이 분분하고 정확한 근거를 제시하지 못하였습니다. 이에 연구진들은 PREPARE(A Pragmatic Randomized Trial Evaluating Preoperative Alcohol Skin Solutions in Fractured Extremities)이라는 좀 억지로 줄인거같은 연구를 디자인해서 과연 어떠한 용액이 수술 부위 피부감염, 그리고 나아가서 심부 감염이나 재수술에 이르는 비율을 더 낮출 수 있는지 분석하였습니다.
방법 (Methods)
연구를 하는데 여러가지 방법이 있지만, 본 연구는 가장 신뢰도 있는 결과를 도출하기 위하여 다기간, 임의적으로 배정된 집단 방식, 크로스오버 연구를 디자인 하였습니다. (통계학적인 내용까지 설명하기엔 내용이 너무 길어져서 생략하겠습니다. 통계학 관련 블로그나 나무위키 글 참조 부탁드립니다.)
총 25개의 미국/캐나다의 병원이 본 연구에 참여하였습니다. 각 병원에서는 사지의 폐쇄성 골절 (골절 부위에 개방성 상처가 동반되지 않은 골절) 및 개방성 골절 (골절부위에 개방성 상처가 동반된 골절) 환자를 모집하였습니다.
연구를 하는데 사용된 용액을 구입하는 기금은 Patient-Centered Outcomes Research Institute 와 Canadian Institutes of Health Research라는 독립적인 기관의 재정적 도움을 받아 지원되었으며, 각 용액을 제조하는 제조사는 연구에 일절 관여하지 않았다는데 의미가 있습니다.
연구 기관의 선정은 충분히 검증된 인프라와 숙련된 전문의가 배정된 기관 중 해당 기관에 약 1달간의 예비 연습 기간을 거쳐 본 연구에서 제시하는 가이드라인이 정확하게 지켜지는지 검증받은 후에 선정되었습니다.
환자군은 폐쇄성 골절과 개방성 골절 환자군으로 나뉘어졌으며, 모든 환자는 18세 이상의 다른 기타 부위 감염이 없는 환자들에서 선별되었습니다. 폐쇄성 골절군의 경우에는 하지의 골절이나 골반 골절 환자군만 포함시켰습니다. 개방성 골절군에 해당하는 환자는, 수상 후 72시간 내에 변연절제 (열린 상처를 씻고 죽은 조직들을 제거하여 추가적인 감염을 예방하는 술기) 등 감염의 위험에 대한 처치를 받는 환자들로 추려졌습니다. 이 과정에서, 상대적으로 감염의 확률이 낮은 수부의 개방성 골절 환자나, 타 병원에서 변연절제술을 시행받은 환자는 제외시켰습니다.
각 병원들은 무작위 방식으로 수술 전 소독에 사용할 용액을 배정받았습니다. 0.7% iodine povacrylex in 74%
isopropyl alcohol (3M Duraprep Surgical Prepping Solution) 과 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol (BD Chlora- Prep; 3M SoluPrep S Sterile Antiseptic Solution)의 두 용액을 무작위 배정으로 각 병원마다 2달의 텀으로 사용 후 다음 용액으로 바꾸었습니다. 이는 시기/계절에 따른 감염원 또는 감염균의 변화에 대한 효과로 발생할 수 있는 통계적 오류를 최소화 하기 위한 것입니다. 또한 여러 부위에 골절이 발생한 환자가 한 차례가 아닌 여러 차례 수술을 받아야 할 경우, 최초에 사용한 용액을 그 이후의 수술에도 똑같이 사용하였습니다.
본 연구를 통해서 결과값으로 수집한 자료는 우선 수술부위의 감염 (Surgical Site Infection) 입니다. 여기에는 수술 후 30일 이내에 발생한 수술을 위해 절개한 부위의 표재성 감염 및 90일 이내에 발생한 심부 감염 및 골/근육 등의 장기 감염을 포함합니다. 표재성 감염의 경우에는 국소적인 발적과 감염에 의한 고름 등의 삼출액이 보이는 경우를 포함하였으며, 단순 봉와직염이나 봉합사(실) 주변의 감염으로 인한 미세한 농의 경우에는 제외시켰습니다.
본 연구에서 두번째로 주목한 결과값은 골절 이후 1년 이내에 발생한 (미리 계획되지 않은 사고성) 재수술의 비율입니다. 재수술에는 감염을 조절하기 위한 수술, 상처 치유의 장애로 인한 재수술, 골절된 뼈가붙지않거나 지연되는 골유합의 장애로 인한 재수술이 포함됩니다. 모든 결과값은 3개월마다 총 1년의 기간동안 추시관찰되었습니다.
결과 (Results)
폐쇄성 골절 환자의 경우 총 20,937명의 환자가 연구를 위해 등록되었고, 이 중 상기 조건을 만족하는 환자군은 6,785명으로 최종 추려졌습니다. 이 중 가장 흔한 것은 25%를 차지한 근위 대퇴골 골절이었습니다. 평균 연령은 53.9±20.3세였으며, 총 3,469명의 여성 환자가 포함되었습니다.
개방성 골절 환자의 경우 총 4,513명의 환자가 연구를 위해 등록되었고, 이 중 상기 조건을 만족하는 환자군은 1,700명으로 최종 추려졌습니다. 평균 연령은 44.6±18.2세였으며, 이 중 63.5%가 남성이었습니다.
폐쇄성 골절 환자군에서 수술 부위의 감염이 발생한 비율은 iodine povacrylex(요오드)를 사용한 3,205명의 환자 중 2.4%에 해당하는 77명으로 나타났으며, 클로르헥시딘을 사용한 3272명의 환자 중에서는 3.3%에 해당하는 108명으로 나타났습니다. 이는 통계적으로 유의미한 차이를 보여주었습니다. 수치상으로는 0.8%의 차이지만, 베타딘을 이용할 경우 약 25%의 감염률 감소 효과가 있는 것입니다.
개방성 골절 환자의 경우 수술부위의 감염이 발생한 비율은 iodine povacrylex(요오드) 를 사용한 825명의 환자 중 6.5%에 해당하는 54명으로 나타났고, 클로르헥시딘을 사용한 826명의 환자에서는 7.3%에 해당하는 60명으로 나타났습니다.
수술 후 365일 이내 재수술을 시행한 비율은 폐쇄성 골절에서는 iodine povacrylex(요오드) 를 사용한 환자가 5.5%, 클로르헥시딘을 사용한 환자가 5.9%로 나타났고, 개방성 골절에서는 각각 16.1%와 14.5%로 큰 차이가 없는 것으로 나타났습니다.
결론 (Discussion)
그 동안 수술 부위를 소독하기 위해서 베타딘과 클로르헥시딘 용액을 사용하는 것은 술자의 개인적인 선호에 따라 달랐습니다. 하지만 본 연구에서 저자들은 클로르헥시딘을 선호하는 기존의 연구들이 대부분 복부 장기를 다루는 외과적인 영역이나, 산부인과적 수술에서의 연구 결과를 토대로 이루어져있음에 주목하였습니다.
본 연구에서 사용한 요오드 용액은 기존에 널리 사용되던 포비돈 요오드액(Povidone iodine)이 아닌, Iodine povacrylex라는 비수용성 요오드 용액입니다. 이는 다른 용액이나 혈액 등의 방해를 받지 않고 소독 효과를 제공해주는 특성을 가지고 있습니다. 또한 수술시 사용하는 대공이나 소공등의 드랩 제품들과 흡착력이 좋아, 피부 상재균이 수술 중에 절개 부위로 이동하는 것을 막아주는 효과도 있는 것으로 보고되고 있습니다.
본 연구 결과에 따르면, 이러한 Iodine provacrylex의 사용은 폐쇄성 골절에서는 클로르헥시딘 용액에 비해 뛰어난 효과를 보여주었지만, 개방성 골절에서는 큰 차이를 보여주지 못하였습니다. 이는 첫째로, 개방성 골절시에 시행하는 대량의 생리 식염수를 이용한 창상 세척이 Iodine provacrylex의 효과를 약화시키기 때문일 수 있습니다. 둘째로, 개방성 골절의 특성상, 창상이 발생한 지 수시간이 지난 뒤 수술을 진행하기 때문에, Iodine provacrylex의 효과인 균의 이동 및 침투를 막기에는, 이미 다양한 균들이 심부 조직에 침투를 마치고 보호막을 형성하기 때문에 그다지 큰 효과를 볼 수 없다는 것입니다.
요약 (Summary)
사지의 골절 수술을 하는 경우, 수술 전 준비 과정에서 사용하는 소독 용액 중 Iodine Povacrylex를 사용하는 것이 클로르헥시딘 용액을 사용하여 소독 하는 것에 비하여, 수술 부위의 표재성 감염의 비율을 유의미하게 낮출 수 있다. 하지만 이는 폐쇄성 골절 및 수술 부위 표재성 감염에 국한된 연구 결과이며, 개방성 골절의 경우나, 심부감염의 확률을 유의미하게 줄여주지는 못하는 것으로 보인다.