[정형외과전문의][무릎관절] 반월상연골 / 반달연골 파열의 치료

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Prologue

 

오랜만에 친구들을 만나 등산을 다녀오거나, 안하던 운동을 격하게 한 다음날, 무릎이 아파본 적 있으신가요? 무릎이 평소와 다르게 잘 낫지 않고, 통증이 오래가는 환자분들이 정형외과 병원을 방문하시면 가장 많이 들으시는 말씀이 바로 "반월상 연골이 손상되었을 수 있다." 일겁니다. 만약에 나의 소중한 반월상 연골이 찢어졌다면 어떻게 치료해야할까요? 오늘은 우리 무릎의 중요한 구조물 중 하나인 '반월상 연골'에 대하여 지난 시간에 이어 치료 방법에 대해 자세하게 알아보도록 하겠습니다. :)

 

반월상연골에 대해 자세히 알아보기 -> https://davidorthopedic.tistory.com/10

[정형외과이야기][무릎관절] 반월상 연골 / 반달연골 파열에 대하여

 

반월상 연골이 찢어지면 반드시 수술해야하나요?

 

아마도 많은 분들이 반월상 연골 파열을 진단받으시면 가장 많이 물어보시는 질문일 겁니다. 반월상 연골의 파열은 흔히 두가지 원인에 의해서 일어날 수 있는데요, 바로 외상에 의한 파열과 퇴행성 변화에 의한 손상이 그것입니다. 이 두 원인은 모두 반월상 연골 파열이라는 결과를 초래할 수 있으나, 그 성격이 매우 다르기 때문에, 각 원인을 고려하여 치료 방침을 다르게 결정하게 됩니다.

 

외상성 파열, 즉 무엇인가 하다가 다쳐서 발생하는 반월상 연골의 파열의 경우에는, 파열된 반월상 연골이 원래의 기능에 비해 얼마나 잘 작동할 수 있는지를 고려하게 됩니다. 여기서 제일 중요한 것은 안정성인데요, 앞서 글에서 말씀드린 바와 같이 반월상 연골은 우리 몸에서 관절 내부의 충전재의 역할을 하면서, 무릎의 회전운동에 대한 안정성, 충격 흡수, 체중 전달 등 다양한 역할을 하는데요, 찢어진 반월상 연골이 만약 활동 중에 무릎 관절의 움직임이 발생하는 순간 안정적으로 위치하고 기능을 하지 못한다면, 일상생활에서도 매우 불편할 수 밖에 없고 관절낭을 포함한 주변 조직에 통증을 야기할 수 밖에 없습니다.

하지만 이 안정성이라는 것이 굉장히 추상적으로 다가올 수 있겠죠? 그래서 이에 대해서 정형외과 교과서에서는 객관적으로 평가할 수 있는 수치를 제공하여 좀 더 근거있는 판단을 할 수 있도록 도와주고 있습니다.

1. 반월상 연골의 변연부 (관절 기준 가운데 부분이 아닌 바깥쪽 부분)의 5mm 이하의 전체 층이 종방향으로 파열된 경우, 혹은 50% 이하 층이 10mm이하로 파열된 경우.
2. 찢어진 부분이 벌어져있다면 이 벌어진 길이가 3mm 이내인 경우
3. 반월상 연골이 방사형으로 파열된 경우에는 3mm 이하인 경우
4. 위의 조건들에서 십자인대 등 다른 인대 손상이 동반되지 않은 경우.

 

**어려운 용어들은 사실 전문의 선생님들이 판단할 내용들이니 방사형이나 종방향이나 이런 용어들은 그냥 참고로만 알아두시면 되겠습니다 ^^

 

반월상 연골 파열 모양의 호칭. 대한정형외과학 교과서 발췌.

 

위의 경우들에서는 4-6주 간의 수술이 아닌 비수술적, 혹은 보존적 치료만으로도 좋은 결과를 기대할 수 있는 것으로 보고되고 있습니다.

 

이에 반해서 퇴행성 변화에 의한 파열의 경우에는 위와 같은 수치들보다는 환자의 증상이 가장 중요하다고 할 수 있습니다. 이는, 퇴행성 파열을 갖고 계신 환자분들이 대부분 고령의 환자분들이시고, 파열이 된지 오래된 경우가 대부분이며, 뼈를 덮고 있는 관절연골에도 손상이 동반된 경우가 많기 때문입니다. 다시말하면 현재 증상이 일상생활이 너무 불편해서 통증을 해결하고 싶은 경우에는 수술적 방법을 통한 반월상 연골의 파열을 해결하는 것이 통증완화측면에서는 도움이 될 수 있지만, 젊은 환자들의 외상에 의한 파열과 같이 이러한 수술들이 반월상 연골의 회복이나 재생에는 효과가 없기 때문입니다. 

쉽게 정리하자면, 환자가 젊을수록, 그리고 다쳐서 발생한 파열일수록 수술을 해서 봉합해주었을 때 반월상의 원복이 가능할 확률이 높기때문에 수술을 하는 것이고, 퇴행성 변화에 의한 파열일수록 수술적으로 다시 봉합해주어도 붙지 않기 때문에 보존적 치료로 통증 조절을 하다가 너무 심한 경우에만 선별하여 수술을 해주는 원리입니다.

 

반월상 연골 파열의 치료 방법

 

보존적 치료

 

반월상 연골의 보존적 치료에서 가장 중요한 것은, 찢어진 반월상 연골에 추가적인 부하가 가해지지 않게 하는 것입니다. 쉽게 생각해서 우리가 부러진 플라스틱을 강력본드로 붙이려고하는데, 본드를 바르고 나서 (보존적 치료를 행하는 경우 우리 몸에서 자체적으로 이 본드에 해당하는 물질을 내뿜게 됩니다.) 플라스틱을 이리저리 움직이거나 힘을 주게되면, 플라스틱이 붙을리가 없지요? 이와 마찬가지로, 반월상 연골이 회복되게 하려면 무릎의 움직임을 최소화하고, 좋은 본드가 나올 수 있도록 도와주어야합니다.

 

1. 부목 고정 : 

 

모든 정형외과 외상성 손상의 기본 중 기본이 바로 부목 고정입니다. 이는 다친 관절을 기준으로 그 상방과 하방에 위치한 뼈까지 같이 고정을 해줌으로써 관절이 움직이는 것을 막아주는 것이 원리입니다. 반월상 연골의 경우 슬관절강 내부에 위치하기 때문에, 상부의 대퇴골과 하부의 경골을 같이 고정해주어야 합니다. 아래 그림처럼 이러한 부목을 장하지 부목이라고 부릅니다.

 

일반적인 장하지부목 (출처 : wikipedia)

 

하지만 말씀드린대로 다친 관절의 위아래 뼈만 고정하여도 충분하기에, 발목 관절은 같이 고정하지 않는 경우도 많습니다. 이를 실린더 모양처럼 생겼다하여 '실린더 부목' 이라고 부릅니다.

 

이런식으로 간편한 부목을 대는 경우도 있습니다.

 

부목의 착용 기간은 4주에서 6주 사이로 환자의 증상을 보고 결정하게 됩니다. 반월상 연골의 기능 중에 체중부하를 담당하는 기능도 있었죠? 이말은 체중 부하를 하는 경우 반월상 연골이 회복할 시간에 일을 해야되니, 푹 쉬게 하기 위해서는 목발을 짚고 다친 발을 안딛는 것이 가장 베스트입니다.

 

다만 퇴행성 파열의 경우에는 쉰다고해서 다시 붙을리가 없으니 부목고정을 해도 별 의미가 없겠죠? 오히려 고정 후에 굳은 관절 재활하느라 더 힘들기만하므로, 추천되지 않습니다.

 

2. 재활 운동 : 

 

부목 고정 기간이 끝나게 되면 재활 운동이 중요합니다. 우리 몸의 관절은 모두 움직이기 위해 만들어졌기 때문에, 부목 고정등을 통해 장기간 움직이지 않게 되면 관절이 굳게됩니다. 따라서 반월상 연골의 손상이 회복된 시점부터는 최대한 빨리 관절운동을 시작해주는 것이 좋습니다. 전문의 선생님마다 다르지만 반월상 손상의 경우 보통 3주에서 4주 내에는 재활운동을 시작해주는 것이 권고되고 있습니다.

 

퇴행성 파열의 경우에도 허벅지 쪽의 대퇴 사두근과 고관절 주위 근육의 강화를 통해서 다친 무릎의 반월상 연골에 가해지는 부하를 줄일 수 있는데요! 따라서 재활운동 만큼은 외상성 파열과 마찬가지로 중요하게 다뤄지고 있습니다.

 

자세한 재활운동 방법은 다음 포스트에서 다루도록 하겠습니다!

 

3. 주사 치료 : 

 

반월상 연골 파열에 있어서 주사치료는 제한적인 범위에서 사용 가능합니다. 외상에 의한 파열에 경우, 제가 본드를 예로 들었지만, 외부에서 주입하는 주사 중 수술과 비슷한 효과를 가진 주사는 없습니다. 이 말인 즉슨, 수술적 봉합술이 필요한 정도의 반월상 연골을 주사치료를 통해서 종이 붙이듯이 붙일 수는 없다는 의미입니다. 

콜라겐 주사, DNA 주사 등 다양한 주사제들이 시중에 나와야있지만, 어떠한 것도 수술적 효과만큼 반월상 연골 파열의 회복을 가져올 수 있다고 보고된 바는 없습니다. 

 

그렇다면 어떤 경우 주사치료가 효과가 있을까요? 대부분의 경우는 퇴행성/만성 파열의 경우입니다. 만성 파열로 인한 통증이 심하지만, 수술적 치료는 아직 고려하지 않을 시에, 스테로이드제가 포함된 주사제를 통해 손상된 연골에서 나오는 염증성 물질들을 완화하고, 이를 통하 극정인 통증 완화를 노릴 수 있습니다만, 장기적인 관점에서 이같은 치료가 반월상 연골의 회복에 의한 결과는 아닙니다.

 

수술적 치료

 

 

수술적 치료를 고려하는 경우는 반월상 연골파열의 증상이 일상생활이나 직장생활에 지장을 주며, 전문의가 실시한 신체검사상 양성 소견을 보이고, 영상 검사에서 반월상 연골 파열을 제외한 다른 부위의 손상이 무릎 통증에 영향을 주지 않는다는 것이 확인 된 경우에 고려할 수 있습니다.

 

1. 반월상 연골 부분 절제술 :

 

반월상 연골 절제술은 수술 이름만 듣고서는 갸우뚱하신 분들이 있을겁니다. "왜 찢어진 연골을 치료하는데 더 짜르지?"  이해하기 위해서 예를 들어보겠습니다. 

 

눈앞에 A4용지가 하나 있다고 생각을 해봅니다. A4용지가 어쩌다보니 일부분이 일자로 찢어지게 되었습니다. 이 A4용지는 근데 가만히 두는 A4용지가 아니고, 계속 바람에 흔들리고 위라래로 구부려졌다 폈다 하면서 힘을 받게 되는 A4용지입니다. 만약에 조금 찢어진 부위를 별거 아니라고 생각하고 가만히 두게되면, A4용지가 바람에 날리고 흔들리는 동안 새로운 곳이 찢어질까요? 아니면 이미 찢어진 부분에 더 찢어질까요? 이와같이 이미 찢어진 부분은 안정성이 깨져있기 때문에 가만히 둔 상태로 평소와 같이 지내게 된다면 추가적인 파열이 더 진행될 가능성이 매우 높습니다.

 

반월상 연골 파열은 찢어진 종이로 생각해보면 이해하기 쉽습니다.

 

따라서 찢어진 부위를 더이상 안찢어지게끔 주변을 원래 반월상 모양에 맞게 다듬어 주는 것이 수술 방법이라고 할 수 있습니다. 

 

하지만 반월상 연골을 추가적으로 절제한다는 것은, 반월상 연골의 중요한 기능 중 하나인 '충전재'의 역할을 하는 반월상 연골의 부피가 줄어든다는 의미입니다. 이때문에 이전에는 광범위하게 시행되던 수술이 1948년도에 Fairbank라는 의사의 연구에 의해, '반월상 연골 절제가 결국에는 충전재의 감소를 가져오게되고, 이로 인해 대퇴골가 경골의 관절연골 손상을 가속화한다'는 것이 밝혀지면서 특정 적응증에 해당되는 경우에만 시행되고 있습니다.

 

 

2. 반월상 연골 봉합술 : 

 

반월상 연골의 봉합술을 시행하는 경우는 다음과 같습니다.

1. 젊고 활동적인 환자에서 발생한 파열인 경우. (40세 이하로 보는 경우가 많다.)
2. 파열된 부위에 변성이 일어나지 않은 10mm 이상의 종 파열인 경우.
3. 변연부 경계의 4mm 이내에서 발생한 파열인 경우. (혈류가 충분하여 봉합 후 회복될 확률이 높다.)
4. 수술 시 기구 조작으로 파열된 부위가 관절 중앙부까지 움직여지는 불안정한 파열의 경우
**십자인대 재건술을 동시에 시행할 경우 그 회복 확률이 더 크다고 보고되고 있다.

 

방법에는 여러가지가 있지만, 현재는 대부분에서 관절경을 이용한 기구조작으로 봉합술을 시행하는 경우가 많습니다. 수술 의사에 따라서, 제품화된 봉합 기구를 사용하는 경우도 있고, 봉합사 실을 이용하여 봉합하는 경우도 있습니다. 통계적으로는 제품화된 것보다 봉합사실을 이용하여 꼬메는 것이 더 단단하게 봉합된다는 보고가 있습니다만, 이는 술자의 숙련도에 따라서 다를 수 있는 것으로 알려져있습니다. 

 

 

 

 

3. 동종 반월연골판 이식술 : 

 

동종 반월연골판 이식술은, 타인의 건강한 반월상 연골을 반월상 연골이 대부분 수술이나 다른 이유에 의해서 잘려나갔거나 제거된 환자에게 이식하는 수술을 의미합니다. 최근 임상적 경험이 축적되면서 수술을 고려하는 적응증이 확대되고 있는 상황입니다. 이는 다음과 같습니다.

**기본 전제는 반월상 연골 손상으로 인해 이전에 반월상 연골 전체를 제거하거나 대부분을 제거한 경우에 해당.
1. 일상생활에서 이로인한 지속적인 관절 통증을 호소하는 환자.
2. 대퇴골과 경골의 관절연골의 퇴행성 변화가 심하지 않은 환자. (1-4단계중 2단계 이하.)
3. X-ray로 하지 정령이 정상 범위 내로 확인된자. (O자 다리가 심하거나 X자 다리가 심한 경우에는 내/외측 관절로의 부하가 일방적으로 쏠리게 되어 수술 후 금방 다시 망가지게 될 수 있습니다.)
4. 다른 인대 손상으로 인한 불안정성/동요가 발견되지 않는 경우.

 

이식하는 반월상 연골의 경우 여러가지 이식물들이 있지만 현재로써는 신선 동결이식물(fresh frozen allograft)이 이식물에 의한 질병의 전파율이 가장 낮고, 반월상연골이 가지고 있어야할 생역학적 성질을 보존하는데 가장 양호한 것으로 알려져있습니다. 현재는 타인의 조직이 아닌 인공 치환물에 대한 연구도 활발히 진행되고 있습니다.

이식 전에 비어있던 부분이 이식된 반달연골로 차있는 것을 확인 할 수 있습니다. (대한정형외과 교과서 발췌)

 

반월상 연골 수술을 하면 부작용은 없나요?

 

반월상 연골을 꼬메는 것으로 인한 직접적인 부작용 보다는, 수술 후에 발생할 수 있는 합병증들이 있습니다.

간단하게 봉합한 부위가 잘 아물지 않아서 재파열이 되는 경우나, 관절경을 이용하여 수술하기 때문에, 수술 기구의 사용이나 출입에 의한 주변 신경이나 혈관들의 손상, 출혈부위에서 피가 멈추지 않아 발생하는 혈관절증, 감염성 관절염, 퇴행성 관절염 등이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증의 발생은 환자가 적응증에 맞게 잘 선별되어 수술을 시행할 수록 그 확률을 낮출 수 있고, 역시 가장 중요한 것은 수술하는 의사의 숙련도입니다.

 

글을 마치며...

 

오늘은 무릎이 아파 병원에 가보셨다면 한 번 쯤은 들어보셨을 반월상 연골의 치료방법에 대하여 알아보았습니다, 이해가 잘 되셨을까요? 의학지식이란 것이 정보 비대칭성이 강하고, 어려운 용어들이 많아 평소 병원에 가서 설명을 듣고 팜플렛을 보아도 이해가 잘 안되시는 부분이 많았을 것 같은데요, 제 글이 여러분들의 이해에 도움이 되었으면 좋겠습니다. :)

 

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